Заведующему МАДОУ «Детский сад № 40»
_Басановой Татьяне Юрьевне_____________
от _______________________________________
(Ф.И.О. (при наличии)
_________________________________________,
родителя (законного представителя))
проживающего____________________________
(адрес регистрации),
_________________________________________
(адрес проживания)
_________________________________________
(паспортные данные)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне компенсацию платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за
присмотр и уход за детьми в размере ____%, за ребенка_________________________________________
______________ «__»______________20___г. дата рождения, СНИЛС ребенка _____-____-_____-____,
зарегистрированного по адресу _____________________________________________________________,
(полный адрес)
проживающего по адресу__________________________________________________________________,
(полный адрес)
контактный телефон (заявителя)_+7- ______-_______-________,
СНИЛС заявителя ________- _______- _______- ______.
через кредитную организацию с использованием Единой социальной карты : _______________________
_________________________________________________на лицевой счет__________________________.
(указать наименование кредитной организации и номер счета)
О наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера или прекращение выплаты компенсации
платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за детьми, обязуюсь
сообщить.
Прилагаемые документы:
1. Копия паспорта заявителя;
2. Копия СНИЛС заявителя;
3. Копия свидетельства о рождения ребенка;
4. Копия СНИЛС ребенка;
2. Копия реквизитов кредитной организации, Единой социальной карты;
3. Справка о среднедушевом доходе семьи от «___» _______________ 20___ года.
4. ______________________________________________________________________________________
«___» _________ 20__ года _______________________
(подпись заявителя)
Я, ________________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. (при наличии) родителя (законного представителя))
даю согласие на использование и обработку персональных данных с целью предоставления компенсации в
соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации, включая сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (предоставление),
обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение, в следующем объеме:
1) фамилия, имя, отчество (при наличии);
2) дата рождения;
3) место рождения;
4) СНИЛС;
5) контактный телефон;
6) данные паспорта (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) или иного документа, удостоверяющего личность;
7) адрес места жительства (места пребывания);
8) информация о выплаченных суммах компенсаций;
9) реквизиты банковского счета.
10) сведения о среднедушевом доходе семьи.
Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента подписания данного заявления на
срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152ФЗ «О персональных данных», осуществляется на основании моего заявления.
«____» ______________ 20__ года ______________________
(подпись заявителя)
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)